В Европе и США роды принимают иначе? В каждой стране есть свои клинические протоколы родов и свои практики, потому есть и различия. Но любая из 194 стран мира участниц ВОЗ(Всемирной организации здравоохранения), должна придерживаться рекомендаций ВОЗ по уходу в родах, которые приняты в качестве глобального стандарта ведения родов. Согласуется ли клинический протокол родов РБ с рекомендациями ВОЗ?
Автор: Вероника Завьялова, руководительница проекта Radziny.by,
статья подготовлена как партнерский материал с порталом Reb_nk.ин
Новый клинический протокол РБ
В 2018 году в качестве глобального стандарта ведения родов приняты новые рекомендации ВОЗ по уходу в интранатальный период (период от начала родов до рождения ребенка).
В этом же году утвержден новый клинический протокол родов в Беларуси – «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии» (постановлением Министерства здравоохранения РБ от 19.02.2018 №17). Минздрав позиционировал этот протокол как расширение возможностей для физиологических родов. Так ли это? И насколько наш протокол согласуется с рекомендациями ВОЗ?
Сравнение клинического протокола Минздрава с рекомендациями ВОЗ
Главное отличие будет не в рекомендациях медназначений в разные периоды родов, а в женщиноцентрированном подходе, который есть в рекомендациях ВОЗ и основан на правах человека.
В рекомендациях подчеркивается важность:
- уважения пожеланий роженицы
- и соблюдения прав человека,
- что позволяет сделать роды максимально комфортными для матери и ребенка.
О соблюдении прав пациента и отношениях врач-пациент в беларусском медпротоколе о родах нет ни слова и нет ни одного нормативного акта, где об этом бы шла речь.
В Рекомендациях ВОЗ в течение всего периода родовой деятельности рекомендуется:
— Уважительное отношение к роженице:
Во время ухода рекомендуется уважительное отношение к женщине, сохраняющее ее достоинство, личную неприкосновенность и конфиденциальность, а также обеспечивающее защиту от причинения вреда и неправильного лечения, возможность информированного выбора и непрерывную поддержку в течение родов.
(прим. — это может означать как минимум соблюдение права информированного согласия/отказа, отдельные предродовые и родзалы, или как минимум ширмы во время родов и медицинских манипуляций, чего часто нет в наших роддомах. Исследование условий родов 2017 года показало, что право информированого согласия/отказа нарушается в около 80% родов. )
— Эффективное общение:
Рекомендуется эффективное общение между роженицей и персоналом, осуществляющим уход за ней, с применением простых, культурно приемлемых правил. Основная ответственность у медработников.
— Присутствие партнера по родам
Присутствие партнера по родам рекомендуется для всех женщин, в т.ч. для обеспечения постоянной поддержки и немедикаментозного обезболивания. Это делает роды легче и обеспечивает лучшие исходы для женщины и ребенка.
В Беларуси в Минске – около 16% партнерских родов — максимальная цифра в роддомах флагманах по условиям для партнерских родов (исследование 2017 года), в других регионах часто условий для партнерских родов не обеспечено вовсе. Ограничения для кандидатуры партнера (муж, мама, сестра, иногда «подруга») есть во всех роддомах, хотя это противоречит нормам о представительстве Гражданского кодекса и Санитарным нормам, в которых ограничения родством для партнера нет. Партнера имеет право выбрать сама женщина.
Выбор врача и акушерки и общение с ними до родов: есть ли это в РБ?
В рекомендациях ВОЗ есть много фраз о том, что женщины должны быть информированы о ходе родов, многие медпрактики предлагаются и осуществляются с учетом предпочтений роженицы. Кроме того, в ВОЗ есть такой важный пункт:
«Рекомендуется уход под руководством знакомой акушерки или группы акушерок, которые ведут женщину во время беременности, родов и в послеродовый период».
Потому было бы неплохо, если у беременной женщины в РБ появилась возможность познакомиться с акушеркой или врачом, которые будут с ней в родах и обсудить с ними свои предпочтения. Увы, встретиться с врачом до родов можно только в нескольких роддомах Беларуси при заказе услуги платных родов. А вот выбрать акушерку вообще невозможно, хотя большую часть времени именно она находится рядом с роженицей и помогает ей во всем. Ведь роженице будет намного проще переживать процесс родов вместе со знакомой акушеркой, чем с женщиной, которую она видит впервые. Кроме того, акушерка, которая вела женщину всю беременность, будет лучше знать особенности самой роженицы и плода, значит, процесс родов будет протекать легче и быстрее за счет эффективной коммуникации роженицы и акушерки.
И большинство женщин хотели бы иметь возможность выбора врача и/или акушерки (результаты опроса об условиях в родах 2017 года). В поддержку такому запросу в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении»» в ст. 41 среди прав пациентов записано право на выбор лечащего врача и организации здравоохранения.
Давайте далее сравним, насколько некоторые пункты нашего клинического протокола родов согласуются с рекомендациями ВОЗ, касающиеся каждого этапа родов и послеродового периода.
Первый период родов
| Рекомендации ВОЗ | Клинический протокол Минздрава РБ |
| Женщины должны быть информированы о том, что продолжительность латентной фазы первого периода родов не является догмой и варьируется в широких пределах, однако ее длительность (раскрытие цервикального канала от 5 см до полного раскрытия) обычно не превышает 12 часов при первых и 10 часов при повторных родах. | I период физиологических родов (у первородящих до 10-12 часов, у повторно родящих – до 8-10 часов).
|
| Рутинное измерение размеров таза здоровых беременных женщин, у которых началась родовая деятельность, не рекомендуется. | Проведение специального наружного акушерского обследования: измерение размеров таза, окружности живота, высоты стояния дна матки. |
| Пальцевое вагинальное исследование и последующие осмотры с 4-х часовым интервалом рекомендуются в качестве рутинного метода оценки состояния плода в активной̆ фазе первого периода родов для женщин с низким риском осложнений. | Влагалищное исследование при поступлении, затем каждые 4 часа или при изменении акушерской ситуации, а также для диагностики начала II периода родов. |
| Не рекомендуется рутинное выполнение кардиотокографии плода (КТГ) для оценки его состояния во время естественных родов у здоровых беременных женщин.
Для оценки состояния плода во время родов рекомендуется периодическая аускультация с помощью допплеровского УЗИ-аппарата или стетоскопа Пинара (акушерская трубка). |
Запись КТГ не менее 30 мин при поступлении, каждые 3 часа до завершения родов, либо в случае возникновения патологической акушерской ситуации (при необходимости – мониторирование).
|
| Для облегчения боли у здоровых беременных женщин рекомендуются немедикаментозные методы обезболивания: техники релаксации, включающие постепенное мышечное расслабление, дыхательные методики, музыку и практику осознанности, а также мануальные приемы, такие как массаж или аппликация теплых пакетов; и медикаментозные: эпидуральная анестезия или парентеральное введение опиоидных анальгетиков (с учетом предпочтений роженицы).
В случае женщин с низким риском осложнений необходимо поощрять подвижность и вертикальное положение во время родов. |
Обезболивание роженицы приемами самообезболивания, свободным перемещением, принятием душа, самомассажем, управлением дыханием.
При выраженном болевом синдроме – обезболивание родов. Контроль активного поведения роженицы (ходьба, сидение), физиологических отправлений.
|
| Использование амниотомии (прокола пузыря) как изолированного метода стимуляции родовой деятельности не рекомендуется.
Раннее использование амниотомии в сочетании с ранним введением окситоцина для стимуляции родовой деятельности не рекомендуется. |
Амниотомия выполняется при раскрытии шейки матки 8 см и более. При меньшем раскрытии – по показаниям.
|
!!! В рекомендациях ВОЗ также, например, не рекомендуется рутинное бритье промежности и лобковой области при естественных родах и клизма при поступлении. Но общеизвестно, что эти практики широко практикуются в наших роддомах. В ВОЗ указано, что женщинам с низким риском осложнений рекомендуется пить и принимать пищу во время родов, в то время как в нашем протоколе об этом ничего не сказано, а в реальности – врачи не рекомендуют пить и принимать еду во время родов.
Второй и третий период родов
| Рекомендации ВОЗ | Клинический протокол Минздрава РБ |
| Женщины должны быть информированы о том, что продолжительность второго периода может быть разной. При первых родах он обычно длится не более 3 часов, а при повторных — не более 2 часов. | II период родов длится до 1 часа у первородящих и 40 минут у повторнородящих.
|
| Рекомендуется поощрять подвижность и вертикальное положение во время родов (с учетом предпочтений роженицы).
Рекомендуется поощрять и поддерживать рожениц в естественном натуживании в период изгнания плода. Для женщин во втором периоде родов рекомендуются техники, направленные на профилактику повреждения области промежности и облегчения деторождения, включая массаж промежности, теплые компрессы и ручное пособие по защите промежности (с учетом предпочтений роженицы и доступных методов). |
Оказание акушерского пособия при рождении плода ***.
*** В нашем медпротоколе нет ничего о позе для родов и управления потугами. Но около 98% женщин рожает в наших роддомах лежа, тужась по команде. Это наша акушерская практика. Хотя в Рекомендациях ВОЗ и в международной акушерской практике поддерживается подход, что для здоровья женщины и ребенка необходима свобода выбора позы в родах и естественные потуги.
|
| Рутинное или свободное применение эпизиотомии (рассечение промежности) не рекомендуется у женщин, у которых роды происходят спонтанно и естественным путем.
|
Эпизиотомия или перинеотомия (прим. автора – виды рассечения промежности) – по показаниям.
|
!!! Ручное давление на живот с целью облегчения родов во втором периоде не рекомендуется по рекомендациям ВОЗ. Т.н. «выдавливания ребенка» нет и в нашем медпротоколе, но женщины часто говорят, что пережили такое «пособие в родах». В исследовании 2017 года, которое проводилось проектом «Радзины», об этом заявили около 30% женщин.
Послеродовый период
| Рекомендации ВОЗ | Клинический протокол Минздрава РБ |
| В целях обеспечения лучших клинических результатов для матери и ребенка рекомендуется отсроченное пережатие пуповины (не раньше, чем через 1 минуту после рождения). | Отделение новорожденного от матери (пересечение пуповины) у резус-отрицательных рожениц – сразу, у всех других – не ранее, чем через 1 мин. Для выполнения этого условия необходима конструктивная особенность родовой кровати – ребенок после рождения должен располагаться на одном уровне (не ниже!) с неотделившейся плацентой. |
| Младенцы, родившиеся без осложнений, должны находиться в прямом телесном контакте с матерью в течение 1-го часа после рождения для профилактики гипотермии и стимуляции грудного вскармливания. | Ребенок после вытирания пеленкой сухим должен выкладываться на живот матери и укрываться одеялом.
|
| Все новорожденные, в том числе с дефицитом веса, которые могут самостоятельно получать грудное молоко, должны прикладываться к груди как можно раньше, если их состояние стабильно, а мать и ребенок готовы к кормлению. | Прикладывание к груди в течение 30 минут после рождения – при готовности ребенка и отсутствии необходимости оказания экстренной помощи новорожденному или матери.
|
| Рутинное назначение антибиотиков с превентивной целью не рекомендуется для женщин после эпизиотомии. | Антибиотикопрофилактика у нас есть только при оперативном вмешательстве – операция кесарево сечение.
|
| В течение первых суток после родов все женщины должны наблюдаться в плановом порядке с целью ранней диагностики вагинального кровотечения, определения сократимости матки и высоты стояния дна матки, измерения температуры и ЧСС (пульса). Артериальное давление измеряется сразу после родов. При нормальных значениях последующее измерение проводится через шесть часов. Диурез регистрируется в течение шести часов.
|
Наблюдение за роженицей в родовом отделении (блоке) в течение 2 часов после родов ***. Измерение пульса, АД, осмотр цвета кожи и слизистых, размеров, положения и плотности матки, контроль количества выделений из половых путей – каждые 20-30 мин. Перевод в послеродовую палату через 2 часа после рождения последа.
*** Речь в протоколе о том самом лежании в коридоре родблока после родов. Увы, в таких не сильно комфортных условиях зачастую контакт «кожа-к-коже» и грудное вскармливание сразу после родов или вообще не обеспечивается или обеспечивается формально. На это время: до нескольких часов или на ночь, часто и разлучают мать с ребенком, даже против ее воли. Потому нужно создавать условия, которые будут способствовать тому, что женщина после родов будет находиться со своим ребенком, если она в состоянии и хочет за ним ухаживать. |
Что стоит понимать женщинам о протоколе родов и правах пациента?
Очевидно, что клинический протокол родов Минздрава написан для врачей, для медикализированых родов в стационаре учреждения здравоохранения, а не для женщин.
Протоколы и инструкции Минздрава регулируют действия врачей, которые должны предлагать нам ту или иную медицинскую помощь в определенных обстоятельствах. Но у пациентов нет обязанности подчиняться требования нормативных актов Минздрава, которые регулируют деятельность врача. В законодательстве существует иерархия нормативных актов. Положения протоколов и инструкций должны соответствовать и не должны противоречить положениям вышестоящих нормативных актов, в частности, Закону «О здравоохранении».
Согласно закону «О здравоохранении» пациент имеет ряд прав, описанных в статье 41 Закона и, в частности, право информированного согласия и отказа от оказания медицинских услуг. Информация, согласно Закону, должна предоставляться пациенту в доступной форме, должны быть озвучены последствия и риски вмешательства или отказа от него, предложены альтернативы. И пациент принимает решение: принять предложенное или отказаться, или обсудить дополнительно, участвовать в выборе методов оказания помощи. А в статье 51 Закона записано, что медработники должны соблюдать права пациента. Т.е. врач должен проинформировать, принять согласие или отказ и оформить его. Протокол – это не догма и не обязанность для пациента, после оформления согласия/отказа пациента ответственность с врача снимается, при условии достаточного информирования и квалифицированного выполнения своих обязанностей в рамках закона.
Кроме того, мы в проекте «Радзины» регулярно собираем истории женщин, проводим опросы об условиях в родах, и видим, что многие «новаторские» положения нового клинического протокола о родах не внедрены в практику. Это касается, например, обеспечения немедикаментозного обезболивания, позднего пересечения пуповины, обеспечения контакта «кожа-к коже», раннего приложения к груди. И мы видим в сравнении противоречия Рекомендациям ВОЗ по уходу в родах как в нашем медпротоколе, так и в практике.
Что делать с этой информацией женщинам?
Женщинам стоит ознакомиться с Рекомендациями по уходу в родах ВОЗ, который на сегодняшний момент является ориентиром и «золотым стандартом», чтобы быть способной реализовать свои права и обязанности пациента в роддоме:
— участвовать в выборе методов оказания медицинской помощи,
— принимать решения в родах для себя и ребенка согласно праву информированного согласия и отказа;
— заботиться о собственном здоровье, принимать своевременные меры по его сохранению, укреплению и восстановлению;
— выполнять рекомендации медицинских работников, необходимые для реализации избранной тактики лечения, сотрудничать с медицинскими работниками при оказании медицинской помощи.
Никто кроме женщины не родит ее ребенка и нужно быть готовой выполнять свое право принимать решения в родах для себя и своего ребенка.
Стоит готовиться к родам, в том числе знать свои права в роддоме и делать выбор. «Права пациента» очень позитивно описаны в нашем Законе «О здравоохранении» с 1993 года.
Рекомендации ВОЗ по уходу в родах женщины могут использовать для составления «плана родов» — заявления о пожеланиях и предпочтениях женщин перед родами в роддом http://planrodov.radziny.by/ Согласовать «план родов» с роддом и медперсоналом в родах необходимо, чтобы обеспечить для себя наилучшие условия в родах, чтобы создать запрос для принятия этих рекомендаций роддомами и быть уверенной, что эти стандарты применяются там, создать условия для их применения своим заявлением. Ты имеешь право на позитивный опыт родов!
