Рекомендации:
Применение ручного давления на дно матки для помощи в родах во время второго этапа родов не рекомендуется.
(Не рекомендуется)
Заметки:
— У группы по разработки рекомендаций были серьезные опасения относительно возможности причинения вреда матери и ребенку при этой процедуре.
— Группе известно о продолжающемся испытании – «Мягкое помогающее надавливание» («Gentle Assisted Pushing» (GAP) (1), которое может помочь в предоставлении важных доказательств о последствиях применения ручного давления на дно матки в соответствии с протоколом такого вмешательства.
Вопросы освещаемые в Рекомендациях:
В Рекомендациях мы стремились ответить на следующие вопросы:
- для женщин во второй стадии родов, улучшает ли исходы родов применение давления на дно матки по сравнению с неприменением давления?
Обобщение фактических данных:
Фактические данные основаны на Кокрейновских систематических обзорах, которые включают в себя 9 рандомизированных контролируемых исследования, в которых приняли участие 3948 женщин.
5 испытаний (3057 женщин) были проведены в Индии, Иране, ЮАР и Турции (2 испытания) оценивали ручное давление на дно матки у женщин с низким риском беременности в сравнении с не применением такого давления. 4 испытания ( 891 женщина) были проведены в Италии, Корее (2 испытания) и Соединенном Королевстве оценивали давление на дно матки с использованием надувного бандажа (an inflatable belt) по сравнению с неприменением такого давления.
Для цели этих рекомендаций, только фактические данные о ручном давлении на дно матки были приняты во внимание, так как использование надувного бандажа не соответствовало требованиям исследования. Ручное давление на дно матки было использовано в соответствии с приёмом Кристеллера в 4 испытаниях, и как «мягкое помогающее выдавливание» в 1 небольшом исследовании (120 женщин); в 2 из этих исследований привлекали к участию исключительно перворожениц.
В 1 исследовании было ограничение — использование давления на дно матки до 3 попыток. Большинство включенных исследований имели ограничения.
Дополнительные обстоятельства, опасения касательно использования давления на дно матки связаны с возможностью того, что серьезный вред может возникнуть для матери и ребенка из-за применения чрезмерной неконтролируемой силы включая – разрывы матки и других органов, материнскую и пренатальнальную смерть; однако эти происшествия зачастую могут быть не описаны в литературе. Давление на дно матки во 2 стадии родов во включенных исследованиях было применено акушерками с использованием рук ( т.е. не локтей или предплечий), следовательно доказательства не применимы на другие случаи когда другие техники давления на дно матки применяются. Обзор также включал изучение использования надувного бандажа. Результат умеренной точности доказательств предполагает что давление на дно матки с использованием надувного бандажа вероятно повышает повреждения анального сфинктера (третья степень разрыва) по сравнению с не применением давления (1 испытание, 500 женщин).
Использование надувных бандажей не прошли далее исследовательского этапа. Большое исследование сейчас проходит в ЮАР чтобы оценить новую технику давления на дно матки, которое применяется на беременных женщинах в вертикальном положении тела. Техника называется «мягкое вспомогательное выдавливание» где специалист медучреждения применяет «постоянное давление на дно матки» с помощью ладоней, в направлении подвздошной кости таза, стараясь использовать только силу ее преплечий и не применять дополнительно вес тела. Сотрудники мед учреждения обязаны продолжать давление на протяжении всей и каждой схватки или 30 секунд (что может быть короче продолжительности схватки). Исследователи надеются, что это исследование включающее 1145 женщин, установит может ли более мягкая форма ручного давления на дно матки улучшить итоги родов.
Подробнее — Источник: WHO recommendation on fundal pressure to facilitate childbirth
Давление на дно матки во время второго периода родов для улучшения исходов у матери и плода
Опубликовано:
7 Марта 2017
Авторы::
Hofmeyr GJ, Vogel JP, Cuthbert A, Singata M
Основная Группа Кокрейновских Обзоров:
Pregnancy and Childbirth Group
В чем суть проблемы?
Второй период родов является периодом потуг, который начинается с момента полного раскрытия шейки матки (до 10 см) и заканчивается рождением ребенка.Дистресс плода, медленное течение родов, истощение организма матери или медицинское состояние, при котором длительные потуги опасны, могут осложнить этот этап.Давление на дно матки путем нажатия на живот матери по направлению к родовому каналу часто используется для содействия спонтанным вагинальным родам, сокращения продолжительности второго периода и уменьшения необходимости инструментальных родов (с помощью щипцов или вакуума) или кесарева сечения.Это особенно актуально в условиях ограниченных ресурсов, при которых возможности оперативных родов ограничены или отсутствуют. Надавливание рукой может осуществляться каждый раз при сокращении матки. В качестве альтернативы можно использовать надувной бандаж для оказания давления во время схваток.
Этот обзор был направлен на то, чтобы выяснить, содействует ли давление на дно матки во время схваток в течение второго периода родов вагинальным родам, и становится ли это причиной каких-либо отрицательных последствий для женщины или ее нерожденного ребенка.
Почему это важно?
Длительные роды иногда могут быть опасны для некоторых женщин и их младенцев. Иногда женщина и нерожденный ребенок могут быть истощены во время родов. Во многих регионах есть подготовленные профессионалы для оказания помощи с применением вакуум-экстрактора, щипцов или кесарева сечения. Однако в других регионах часто отсутствуют эти ресурсы, и длительные роды могут быть опасными для жизни. Давление на дно матки может способствовать родам. Это также может увеличить осложнения у ребенка и матери. Эта тема не так глубоко изучена, и важно знать, как этот метод может повлиять на женщин и их младенцев.
Какие доказательства мы обнаружили?
В этот обновленный Кокрейновский обзор были включены 9 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 3948 женщин (дата поиска 30 сентября 2016 года). Пять исследований (включающие 3057 женщин) рассмотрели ручное давление на дно матки в сравнении с отсутствием давления на дно матки, и четыре исследования (включающие 891 женщину) рассмотрели давление на дно матки с применением надувного бандажа.
Мы не обнаружили доказательств того, что ручное давление на дно матки обеспечило разницу в числе женщин, рожавших вагинальным путем в течение определенного времени (доказательства очень низкого качества) или у которых были инструментальные роды, кесарево сечение или вагинальные роды (доказательства очень низкого качества). Ручное давление на дно матки не повлияло на длительность родов (доказательства очень низкого качества). Число младенцев, которые плохо перенесли роды и имели низкий уровень pH крови артерии пуповины или низкие показатели по шкале Апгар, было одинаковым, независимо от того, оказывалось ли давление на дно матки матери или нет (все доказательства низкого качества). В обеих группах не было случаев смерти младенцев. В исследованиях не сообщали о возможных серьезных проблемах или смерти женщин.
У первородящих женщин давление на дно матки при помощи надувного бандажа могло привести к тому, что у меньшего числа женщин были инструментальные роды или кесарево сечение (доказательства очень низкого качества), однако доказательства были нечеткими. У этих женщин, у которых использовали надувной бандаж, потуги длились меньше, чем у женщин без надувного бандажа (доказательства очень низкого качества). Надувной бандаж не сыграл никакой роли для числа женщин, перенесших кесарево сечение, родивших младенцев с низким уровнем pH крови артерии пуповины или низким показателем по шкале Апгар через пять минут после рождения (доказательства очень низкого качества). Ни в одном исследовании не сообщали о том, родили ли женщины в течение определенного времени, о числе умерших младенцев, о возможных серьезных проблемах или о смерти женщин.В исследованиях не использовали надувные бандажи для повторно рожавших женщин.
Что это значит?
Недостаточно доказательств из рандомизированных контролируемых испытаний, чтобы показать, является ли ручное давление на дно матки или давление на дно матки с помощью надувного бандажа эффективными способами сокращения потужного периода родов и предотвращения оперативных родов, а также доказательств того, являются ли эти методы безопасными. Таким образом, в настоящее время нет достаточных доказательств для поддержки использования давления на дно матки любым способом во втором периоде родов.
Будущие исследования должны быть высокого качества, четко описывать применение давления на дно матки и уделять внимание обеспечению безопасности будущего ребенка, исходам со стороны промежности, долгосрочным исходам у матерей и их удовлетворенности.
Заметки по переводу:
Перевод: Гиниятуллина Лейля Камиловна. Редактирование: Александрова Эльвира Григорьевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia — Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru
Отдельно в Рекомендациях ВОЗ по этому вопросу отмечено:
Организационные вопросы на уровне системы здравоохранения
- Необходимо долгосрочное планирование аккумулирования ресурсов и распределения бюджета для того, чтобы разрешить вопросы, связанные с нехваткой квалифицированных акушерок, улучшением инфраструктуры мед.учреждений и сообщения между ними, а также укреплением и поддержанием хорошего качества услуг по охране материнства.
- Введение модели должно задействовать обучающие институты и профессиональные организации, так чтобы обучающие программы подготовки и повышения квалификации могли быть быстро и благополучно обновлены.
- Необходима разработка стандартизированных инструментов наблюдения за родами, включая обновленный партограф, для того, чтобы все провайдеры медицинских услуг (i) понимали ключевые понятия о том, что представляют собой нормальные и отклоняющиеся от нормы роды и родовый прогресс, и какая в соответствии с этим должна оказываться помощь, и (ii) применяли эти стандартизированные методики.
- Понадобится обновление Национального списка основных лекарственных средств (например, он должен включать лекарственные средства, доступные для обезболивания во время родов).
- Необходима разработка и/или пересмотр национальных руководств и/или протоколов мед.учреждений на основаниимодели оказания интранатальной помощи ВОЗ. Понадобится разработка контекстуально и ситуативно-обусловленных руководств к действию для тех мед.учреждений, в которых нет возможности проведения кесарева сечения, чтобы обеспечить своевременное перенаправление в учреждения с более высоким уровнем оказываемой мед.помощи в случае возникновения осложнений в родах.
- Для обеспечения эффективного сообщения/перенаправления между учреждениями необходимо организовать качественное управление, коммуникацию и транспортное сообщение между мед.учреждениями, в которых оказывается первичная помощь и услуги более высокого (сложного) уровня.
- Необходимо разработать стратегии улучшения управления системой снабжения в соответствии с локальными требованиями, включая разработку протоколов относительно получения и поддержания запаса материальных средств.
- Необходимо рассмотреть возможность создания альтернативных учреждений для охраны материнства (например, полевые родильные отделения под управлением акушерок) для обеспечения применения модели ВОЗ по оказанию интранатальной помощи и сократить ненужные вмешательства в случае здоровых беременных женщин, которые преимущественно происхоят в учреждениях более высокого уровня.
- Может понадобиться изменение стратегий поведения сотрудников учреждений здравоохранения и иных стейкхолдеров в условиях, где закрепилась практика оказания научно-необоснованной интранатальной помощи.
- Успешные стратегии внедрения должны быть задокументированы и распространены как примеры передового опыта для других разработчиков.
Вопросы пользовательского уровня
Необходимо провести разъяснительные мероприятия на общественном уровне для распространения информации о:
- уважительном отношении персонала мед.учреждений при оказании услуг по охране материнства как фундаментальном праве беременных женщин и малышей;
- практиках на базе мед.учреждений, способствующих улучшению получаемого женщинами опыта родов (например: региональные медицинские центры, партнерство в родах, эффективная коммуникация, выбор позиции в родах, выбор способа обезболивания);
- а также о ненужных практиках родоразрешения, нерекомендованных здоровым беременным женщинам и которые уже не практикуются в мед.учреждениях (например, свободное использование эпизиотомии, давление на дно матки, рутинная амниотомия).
