LAUREN DUNDES, MHS
Перевод: Анастасия Романова
Введение
Рождение ребенка — одно из самых значительных событий в жизни женщины. Поэтому практики, применяемые в родах, важны для дальнейшего физического и психического благополучия женщины и ребенка.
К практикам родовспоможения, в числе прочих, относится и положение, на котором настаивает акушер при родовспоможении.
В настоящее время чаще всего акушер настаивает на горизонтальном или наклонном положении на спине (дорсальное или литомическое положение). Однако стоит отметить, что эта практика широко распространилась в Европе и ее (бывших) колониях не ранее, чем два столетия назад. Ранее, в соответствии с сохранившимися историческими документами, наиболее распространенными для родов, были различные варианты вертикальных положений рожениц.
Вместе с распространением родовых положений на спине (как дорсальной, так и литомической), стали распространяться и сомнения в их физиологичности и обязательности. Особенно активно приемлемость родов на спине подвергается сомнению в последнее столетие. Ранее, в конце 19 и до середины 20 века для обезболивания родов в США активно применяли наркотические препарат (скополамин и морфин, Tweelight Sleep). Это приводило к тому, что женщины фактически исключались из собственных родов. Однако, когда в 1960-х годах целесообразность применения опиатов в родах стали подвергать сомнению, акушеры продолжали настаивать на родах на спине. В настоящее время, распространенность такой рекомендации снижается.
В этой статье исследуются исторические корн и возможные немедицинские факторы, которые привели к тому, что подавляющая часть родов в медицинских учреждениях происходит в положении «на спине».
В более ранних исследованиях выделены 3 основных причины для смены положения для родов:
1) облегчение применения акушерских щипцов;
2) увеличения влияния мужчин над женщинами (как роженицами, так и акушерками);
3) требования, предъявляемые использованием анестезии.
Однако, мы считаем, что эти 3 фактора не объясняют достоверно смену главенствующий практики родовспоможения в свободном положении (чаще всего вертикальном) на практику родовспоможения в полежении «на спине». Мы считаем, что профессиональная конкуренция между акушерками и родоначальниками современных хирургов, а также тесная связь между более поздними акушерами и хирургией, оказали значительное влияние на смену общепринятого положения роженицы в родах. Особенно явно эти закономерности можно проследить на примере Франции, т.к. в эту историческую эпоху она была лидером в акушерской науке.
Мировые практики — Worldwide Practices
В большинстве культур во всем мире применяются или применялись ранее вертикальные положения для родов:
- на коленях,
- на корточках,
- сидя или стоя (рисунки 1-4).
Самые ранние письменные свидетельства показывают роды в вертикальных положениях, обычно сидя или на коленях. Примером такого письменного свидетельства может послужить один из барельефов в Храме Исны в Египте. Этот барельеф изображает рожающую Клеопатру (69?—30 до н.э.) на коленях, окруженную пятью помошницами. Одна из помошниц принимает ребенка.
Рис. 1 Рожающая Клеопатра. Барельефов в Храме Исны в Египте.
Другая исторически известная практика родовспоможения использует родильный стул (рисунок 2).
Рис. 2 Стул для родов, 14 столетие.
Примеры родильного стула известны со времен Вавилона, за 2000 лет до н.э. Однако, достаточно похожие родильные тулья встречаются повсеместно: в обеих Америках, Азии, Африке, Европе и на Тихоокеанских островах.
Рис. 3 Акушерки сопровождают женщину в родах на стуле для родов, 16 век.
В некоторых регионах до сих пор используют традиционные родильные стулья, а современный их вариант бывает доступен и в роддомах цивилизованных стран.
Рис. 4 Сцена рождения, на которой изображены женщина, муж, акушерка и двое сопровождающих
В противовес традиционным вертикальным практикам родов, горизонтальные положения при родах распространены значительно реже.
Так, например, по исследованию Нэрола с коллегами 1961 года из 76 традиционных культур. Только в 14 из них женщины рожали лежа (на спине или на боку). Это исследование подтвердило результаты предыдущих исследований от Энгельмана (1882) и Ярхо (1934). Известно, что в настоящее время существует значительная разница в рекомендациях традиционно ориентированных акушерок и лицензированных врачей в странах Западной культуры: западные врачи настаивают на родах на спине, в то время как акушерки поддерживают вертикальные положения в родах.
Профессиональная конкуренция
До середины 16 века в Европе на родах присутствовали только акушерки. В 16 веке в роды иногда стали приглашать цирюльников. Стоит отметить, что цирюльники традиционно выполняли мелкие хирургические вмешательства, т.к. они могли наиболее мастерски обращаться с бритвой. Следует отметить, что цирюльники практически не имели образования; социально они стояли в одном ряду с ткачами ковров, сапожниками и другими профессиями, которых обобщенно называли «искусство и торговля» вплоть до 18 века. Врачи же не выполняли хирургических манипуляций. В середине 16 века цирюльники начали составлять некоторую конкуренцию акушеркам.
В это время же работал и Амброиз Паре (1510 — 1590), выдающийся врач и изобретатель, считающийся основателем современного акушерства, хирургии и патологоанатомии, который также занимался и литомическими операциями (операциями по удалеию камней из мочевого пузыря).
Он переоткрыл возможность родов здорового и целого ребенка при тазовом предлежании, в то время как единственно возможным исходом такой беременности в средние века считалась эмбриотомия (извлечение плода, не предполагающее сохранение его целостности и жизни).
Так как цирюльникам запрещалось учиться в Университетах, они передавали свои знания из рук в руки. Ученики часто следовали за учителем, помогая ему у постели больного.
Наиболее известным учеником Паре был Жак Гильмо (1550 — 1613).
Гильмо (приемник и зять Паре) выступал за применение специальной кровати для родов с приподнимаемым изголовьем, предположительно для удобства женщин и ускорения родов. Именно это положение спустя 50 лет оказалось наиболее удобным для выполнения хирургических манипуляций в сложных случаях. Это стечение обстоятельств привело к тому, что такая кровать стала основным местом родов как для нормальных родов, так и для осложненных.
Женщины в Paris Hötel Dieu (большая больница с родильным отделением) рожали в специальных кроватях. К концу 17 в. роды в кровати стали распространенной практикой во Франции, за исключением деревень, где продолжали традиционно рожать вертикально.
Начиная с середины 16 века, ввиду уникальных знаний и умений цирюльников, их положение как помощников в трудных родах стало постепенно укрепляться. Это отразилось и в языке: появляется специальный термин «акушер-хирург». Однако, добиться этого признания было сложно ввиду изначально низкого социального статуса циюльников и порицания того факта, что мужчины, не являясь врачами, видели обнаженное женское тело.
В то же время, врачи, имевшие более высокий статус и специальные привилегии, не хотели допускать зарождающуюся профессию в свою профессиональную область и не признавали акушеров-хирургов врачами. С другой стороны, акушерки, многие из которых имели образование наравне с врачами, также не приветствовали распространение акушерской хирургии, видя в ней угрозу своему доходу и признанной области экспертизы.
В 17-м веке акушеры-хирурги все еще были профессиональными изгоями. Знаменитый французский врач Марисо (1637 — 1709) записал атмосферу того времени и высокий уровень напряжения среди профессионалов в родовспоможении:
Многие акушерки боятся, что акушеры-хирурги займут их место в профессии. Так же акушерки боятся показаться невежественными в сравнении с ними. Некоторые предпочитают посылать за акушером-хирургом только в случае крайней необходимости, доверившись случаю. Другие уверены в своем всемогуществе, а некоторые намеренно запугивают женщин акушерами-хирургами, сравнивая последних c мясниками и палачами, так что роженицы боятся хирургов (в большинстве случаев безосновательно) настолько, что предпочитают муки с ребенком в утробе, чем доверие акушеру-хирургу.
Несмотря на то, что акушерки, как и в предыдущие века, продолжали быть основными помощниками в родах (рис. 4), хирургов стали все чаще звать в случае осложнений, грозящих инвалидностью или смертью матери или ребенка.
Акушеры-хирурги часто применяли применяли ручное извлечение ребенка из матери, чтобы сохранить ей жизнь. Практика акушерства фактически открывала хирургам дверь в медицину. Их присутствие в травматичных случаях помогло им установить профессиональную ориентацию на осложненные роды. Эта ориентация и узкоспециализированные навыки в ней дали им конкурентное преимущество перед акушерками в сложных случаях.
Хирурги были вынуждены профессионально конкурировать с акушерками, потому что врачи не оставили акушерам-хирургам возможности войти в область медицины. Ввиду этого, акушерам было выгодно утверждение, что беременность по сути своей – болезненное и опасное состояние. Ведь если большинство женщин рассматривало беременность как нормальное и естественное состояние, то услуги пользовались бы гораздо меньшим спросом. И наоборот, если беременность рассматривать как болезнь, тогда присутствие акушера становилось весьма оправданным. В то же время, акушерки и сами временами аргументировали полезность своих услуг потенциальными осложнениями и необходимостью вмешательств.
Однако, фактически, укрепление пользы вмешательств в парадигме болезни скорее помогало мужчинам-акушерам-хирургам. Расширение применения практики родов на спине шло рука об руку с расширением сферы влияния акушеров-хирургов.
Несмотря на то, что в литературе удобство роженицы постоянно упоминается как основная причина смены положения в родах с вертикальной на горизонтальную на спине (supine), практики в разных странах отличались.
Например, в 17 в., когда роды в кровати начали становиться массовыми, многие женщины, особенно в Англии, рожали на боку. Такое положение отличалось от используемого во Франции положения на спине с приподнятым изголовьем. Однако, мир акушерства ждали серьезные изменения.
Влияние Марисо
Несмотря на то, что Гильмо в 16-м, начале 17-го века активно продвигал кровати для родов с приподнятым изголовьем, человеком, который оказал знаковое влияние на смену общепринятой позиции в родах, является Франсуа Марисо. Он убеждал, что роды на спине более комфортны и для женщин, и для акушеров. В своей книге 1668 г. «Заболевания женщин с ребенком» он рекомендовал роды на спине и предлагал этому следующие объяснения:
Не все женщины привыкли рожать в одном положении. Некоторые рожают на коленях, что особенно распространено в деревенской местности; другие — стоя и опираясь локтями на подушку, стол или край кровати. Но лучше и надежнее всего рожать в собственной кровати, чтобы избежать неудобства и проблем, связанных с переноской на эту кровать после родов. Кровать должна быть обустроена таким образом, чтобы готовая к рождению женщина лежала на спине в удобном положении: голова и грудь приподняты так, чтобы она полусидела, полулежала. В таком положении ей лучше всего дышится и у нее больше сил на схватки, чем если женщина находится в другом положении или полностью лежит и упирается ногами в твердое.
Марисо придерживался господствовавших в то время взглядов на беременность, как на болезнь.
В своей работе 1668 года он утверждал, что правильно рассматривать беременность как опухоль живота, вызванную ребенком. Эта идея была одним из первых ранних описаний медицинских проблем в беременности и родах, где сами эти состояния рассматривали как патологические и ненормальные.
В такой концепции акушеркам просто не оставалось места в этой области. Изменение положения в родах было естественным следствием смены взглядов на беременность и роды.
Влияние короля Луи XIV Role of King Louis XIV
Некоторые исследователи утверждают, что смена положения в родах произошла из-за извращенного каприза короля Людовика XIV (1638 — 1715), современника Марисо (1637 — 1715).
По отзывам современников Луи XIV любил смотреть на рожающих женщин. Однако он досадовал, что не мог в полной мере видеть процесс, когда тот происходил на родильном стуле. Поэтому он ратовал за использование нового наклонного положения на спине. Он также настаивал на том, чтобы роды принимали акушеры-мужчины. Непосредственное влияние короля неизвестно, но поведение короля, скорее всего, влияло и на остальных, напрямую или опосредовано.
Король Луи XIV не только способствовал приглашению акушеров-мужчин, он так же покровительствовал Фреру Жаку (родж. Жак Буль, 1651), который был известным сторонником идеи родов на спине в наклонном положении (литомическом положении). По неизвестной причине, процессы в акушерстве и литомической хирургии были очень важны для короля.
Литомические операции по удалению камней из мочевого пузыря проводили по меньше мере с 200 г о н.э. В 17-м веке эти операции были очень распространены во Франции. Взаимодействие развивающихся наук литомии и акушерства не удивительно, потому что технологии, используемые в акушерских операциях (напр. Кесарево сечение) имели общие черты с литомическими операциями. Фрер Жак изучал анатомию у Фагона, который служил хирургом при дворе Луи XIV.
Однажды Фрер Жак так впечатлил Луи XIV, что король разрешил ему поселиться во дворце и дал королевскую лицензию на проведение литомических операций. Фрер Жак проводил литомические операции в больнице Отел Дье как раз в то же время, когда новое положение для родов было официально закреплено. Несмотря на то, что прямую связь между положением в родах на спине — предшественника литомического положения — и литомическими операциями отследить сложно, принятие литомического положения в родах и широкая практика литомических операций зародились в одном месте, в одно время, в Отель Дье, во Франции, в 17- начале 18 веках.
Щипцы и анестезия
Еще одна точка зрения на причины смены положения в родах заключается в следующем. Изменение в стандартного родового положения произошло потому, что положение на спине обеспечивало лучший доступ к промежности в случае необходимости использования акушерских щипцов. Щипцы были известны в акушерстве с третьего века, и ими пользовался при литомических процедурах еще Паре в середине 16-го века.
Позднее акушерские щипцы потеряли свою популярность, пока в 1588 г. их не открыла заново семья Чемберлен. Чемберлены, семья французских гугенотов, переехавшая в Англию в целях своей безопасности, хранила секрет щипцов очень щепетильно: их носили в закрытом чемоданчике и использовали под простыней и за экраном так, чтобы пациентка их не видела. В 1670 г. Один из Чемберленов предложил раскрыть секрет щипцов влиятельному Марисо. Однако, он отказался покупать инструмент, который никогда ранее не видел, но был свидетелем неуспешного его применения в родах одной из его пациенток.
Известно, что щипцы не использовались никем, кроме семьи Чемберлен до 1700 г.
Около 1720 года секрет конструкции щипцов стал известен общественности и с тех пор частота их использования значительно возросла. Однако щипцы сами по себе не могли быть первичным фактором смены родового положения, потому что оно изменилась за годы до того, как щипцы нашли широкое применение. В то же время, они могли стать значимым фактором в закреплении родов на спине.
Ряд исследователей считают, что появление общей анестезии в 19 веке забрало у женщин возможность участвовать в своих родах вообще: теперь женщина должна была лежать на спине, пока специалисты «рожали» ребенка. Однако, взаимосвязь между общей анестезией и сменой положения в родах маловероятна, т. к. анестезия появилась 200 лет спустя после правления Луи XIV, когда роды на спине стали основным вариантом родов. Так, использование хлороформа в родах впервые ввел сер Джеймс Симпсон Эдинбуржский в 1847 г. А использование общей анестезии в родовспоможении получило широкую популярность после того, как его использовала королева Виктория в 1853 г.
Горизонтальные положения в родах в США
В середине 1600-х Марисо не рекомендовал ни литомические положения, ни полностью горизонтальные. Напротив, он рекомендовал более наклонное положение, которое может быть достаточно физиологичным и комфортным для женщины.
Горизонтальное положение во время родов впервые начали рекомендовать в США.
В акушерской книге Казо 1884 г.
Приведены факты того, что в США женщины рожают, лежа горизонтально, на спине. Во Франции – полусидя, в Англии – лежа на левом боку, а в Германии – на родильном стуле.
Ввиду большого влияния, которое оказывали Европейские практики на практики в США, становится понятным желание американских акушеров заимствовать европейские практики родов в постели. Однако, остается не вполне понятным, почему американские акушеры предпочли применение горизонтального положения на спине более выгодным.
Применение горизонтального положения на спине (начиная с 1834 г) приписывают деятельности Вильяма Потта Деви, третьего заведующего кафедрой акушерства в Университете Пенсильвании. Деви выступал за применение как положения лежа на спине, так и положения лежа на боку. Не совсем понятно, однако, где он применял свои рекомендации, поскольку он не раскрывает понятия «больничная палата». Его работы поддерживают предположение, что в Соединенных Штатах изменили европейские практики, считая удобство акушера основополагающим. Так, Деви писал:
Британский акушер практически всегда советует роженице ложиться на бок, в то время как в Континентальной Европе акушер советует ложиться на спину. Женщина должна ложиться именно так для того, чтобы создавать наименьшие препятствия акушеру при проведении манипуляций – с этим согласны все. Однако, существуют некоторые разночтения, в каком именно положени акушеру удобнее всего оказывать помощь. Некоторые акушеры рекомендуют роды на боку, некоторые – на коленях, некоторые на спине. Я наиболее согласен с последним. Поэтому, когда возможно, я рекомендую женщинам ложиться на спину для удобства и безопасности.
Ввиду того, что Деви «согласен» с общей практикой своего времени, очевидно, что он транслировал устоявшуюся господствующую точку зрения и горизонтальное положение на спине получала поддержку и ранее от других акушеров. Далее мы рассмотрим более подробно, связь акушерства с литомическими операциями.
Связь между литомией и акушерством в США
Вилья Шиппен, первый заведующий кафедрой Акушерства и Анатомии Университета Пенсильвании, был влиятельным лидером и преподавателем в акушерстве вплоть до своей смерти в 1808 г. О нем вспоминали следующее: «Среди колониальных врачей, специализирующихся на акушерстве, он является самым выдающимся». Шиппен основал специальный родильный дом в Филадельфии в 1765 г. Тем не менее, когда Шиппена упоминают в акушерской литературе, литомическая область его интересов остается в тени. Интересно, что в соответствии с литомичекой литературой, Шиппен считается одним из наиболее влиятельных литомистов, специализирующихся на удалении камней из мочевого пузыря. К сожалению, сохранилось мало его работ в этой области.
Четвертый заведующий кафедрой Акушерства на Медицинском Факультете Хью Ходж также известен и как акушер, и как литомист. Как и Шиппен, Ходж изучал литомию. Его учитель (Каспар Вистар) был учеником Шиппена и специализировался на удалении камней из мочевого пузыря. Эти факты показывают еще одно связующее звено между акушерством и литомией в США в конце XVIII века.
1. Кровать для потуг 2. Акушерский стол 3. Кресло для родов
4. Кровать для родов 5. Интенсивная терапия/транспортировка/хирургия 6. Послеродовое
Рис. 1-6 Современная многоцелевая кровать для родов имеет много применений в современной комнате для родов (labor-delivery-recovery — LDR).
С середины 18 и вплоть до 20 века, акушерские практики не были стандартизованы, и акушеры применяли разные горизонтальные положения. Более того, не существовало практически никакого медицинского лицензирования, а медицинские факультеты предъявляли только минимальные требования к студентам. Ввиду этих обстоятельств, влияние Шиппена и его последователей, которое базировалось на использовании акушерами горизонтального положения, на изменение положения в родах было достаточно медленным.
Выводы
Аргументы «за» и «против» горизонтального и литомического положения в родах обсуждались по крайней мере со времени Энгельмана (1882). Однако, на практике было сделано очень мало для того, чтобы искать альтернативные положения в родах, которые были бы приемлемы и удобны для рожающей женщины, ее ребенка и помогающего специалиста (рисунки 1 и 6).
Введение и применение литомического положения не было основано на надёжных научных исследованиях. Исследование обстоятельств, в которых происходила смена положения в родах показало, что изменения происходили скорее, как результат межпрофессиональной конкуренции хирургов и акушерок, а также при большом влиянии литомии на акушерство. Внедрение в практику этих положений происходило без достоверного установления их пригодности и безопасности.
Сегодня, когда все больше женщин и их семей отстаивают свои права на активное участие в собственных родах, на получение более благоприятного физиологического и психологического опыта, пришло время для научного изучения положений, принятых на практике родовспоможения.
В отличии от приведенных исторических прецедентов, где важные изменения происходили под влиянием высокопоставленных людей, в наше время возможно спланировать и провести исследования, которые помогут понять особенности влияния разных положений в родах на течение родов — опции, которая имеет большое влияние на здоровье и безопасность родильниц и новорожденных.
Списко использованной литературы смотрите в оригинале статьи
