«…они были вынуждены признать, что «слабость родовой деятельности», которая спровоцировала все негативные последствия, была результатом нарушения медперсоналом интимности в родах, излишних вмешательств в роды, отсутствия «продуктивного контакта со стороны бригады врачей». Комиссия также в официальном ответе вынесла предложение главному врачу роддома принять меры по «оптимизации работы». И мне вернули деньги, которые я заплатила за возможности индивидуального ведения родов и партнерские роды.«
Мы советуем всем женщинам после родов давать официальную обратную связь врачебной системе через электронные обращения: благодарности, жалобы или предложения. Потому что мы имеем право на это! Потому что только так возможны перемены!
Когда читаешь эту историю, на глаза наворачиваются слезы от понимания ситуации и от осознания, что слишком многие беларуски сталкивались с подобным. Чтобы избежать таких потрясений во время родов, команда «Радзины» в 2019 году организовала информационную инициативу «Твое право на позитивный опыт в родах!» Сейчас каждая беременная женщина страны может воспользоваться «Заявлением об учете прав и интересов в проведении родов в роддоме». Рассказ же Александры показывает, что она прошла тот тернистый путь, напоминающий многим из нас наши роды. Одновременно, она – яркий представитель современной женщины, который знает, что ей нужно, и требует уважения к себе как к личности. И это правильно!
Мы ответственны за условия своей жизни!
Ниже приведен текст, который был отправлен Александрой весной 2019 г. Начальнику отдела медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения РБ Легкой Л.А. и Главврачу Городского клинического родильного дома № 2 Курек Н.О. Все имена открыты, документ официальный.
«Заявление об акушерской агрессии в УЗ «Городской родильный дом №2
09 января 2019 года между мной, Кшовой Александрой, и УЗ «Городской клинический родильный дом №2» г.Минска, был заключен договор на платные медицинские услуги – индивидуальное ведение родов. Предварительно в период с 12.12.2018 по 29.12.2018 в УЗ «Городской клинический родильный дом № 2» (далее-роддом) мной и моим супругом были пройдены курсы по подготовке к партнерским родам в вышеуказанном роддоме.
В 04.00 утра 10 февраля 2019 года у меня начались схватки — редкие, но ощутимые, как нас предупреждали на курсах в вышеуказанном роддоме, я не предалась панике, а стала ожидать более интенсивных схваток, чтобы ехать в роддом, при этом у меня дома имелся портативный допплер, и я могла отслеживать сердцебиение своего ребенка. Чувствовала себя хорошо. Проживала схватки дома до 20.30 вечера. При этом хочу добавить, что беременность у меня была идеальная. Никаких жалоб на здоровье у меня не было. Регулярно посещала гинеколога в женской консультации в 12 поликлинике. Занималась йогой для беременных. Посещала бассейн и активно изучала литературу, интернет источники, ходила на семинары и встречи с акушер-гинекологами, в общем, была достаточно осведомлена о процессе родов и повторюсь, жалоб на мое здоровье и ребенка не было.
Учитывая, что я с ребенком была здорова и информационно подкреплена, я выбрала ближайший к дому роддом №2, прошла там с мужем курсы по подготовке к родам и была так же очень обрадована хорошими отзывами об уходе за роженицами от знакомых и рожениц, которые мне встречались случайно. Однако настораживали моменты, что активно использовалась эпидуральная анастезия и окситацин. Но обо всем же можно договориться на месте. И я не хотела тратить бешеные деньги в том же 6 роддоме за естественные роды без вмешательств. О чем я очень в последствии пожалела
В 21.20 10.02.2019 я поступила в приемный покой роддома №2. Там оформили документы, меня осмотрел молодой врач, сказал, что раскрытие шейки 5 см, что все хорошо и, если и дальше так будет продолжаться, то к полуночи рожу. Назначил клизму.
1.Клизма
Кишечник очищается в течение схваток самостоятельно, что в общем-то со мной целый день и происходило. Клизму уже давно не назначают в Европе и в других цивилизованных странах, как и в некоторых роддомах и перинатальных центрах России, которые выступают за естественные и мягкие роды.
«Клизма при поступлении в роддом для ускорения родовой деятельности не рекомендуется»
Источник: Рекомендации ВОЗ по стимуляции родов
Я согласилась на данную процедуру, в общем-то сильного дискомфорта она мне не доставила, но и толку от нее не было. И это был первый звоночек, чтобы насторожиться.
Далее нам с мужем дали переодеться в больничные одежды и отправили на 5 этаж в родильное отделение. Как и обещали на курсах, нам выделили отдельную палату, которая выступала и как предродовая и родовая комната.
Ни вихревой ванны, ни стульчика для вертикальных родов, ни фит-бола в палате не было (фит-бол принесла акушерка позже). Хотя на курсах нам рассказывали, что такие блага цивилизации в палатах имеются.
Встретила нас акушерка — Дорофейчик Ирина, добрейшей души человек и только лестные отзывы в ее адрес.
Насколько я помню, меня уложили сразу на спину, на кровать писать ктг на минут 40. Схватки продолжались. Когда мы уезжали из дома схватки были каждые три минуты и длились по 40 секунд.
«Не рекомендуется рутинное выполнение кардиотокографии плода для оценки его состояния во время спонтанных родов у здоровых беременных женщин. Для оценки состояния плода рекомендуется периодически проводить аускультацию плода с помощью допплеровского УЗИ-аппарата или стетоскопа Пинара.» Источник: Рекомендации ВОЗ по уходу в интранатальный период для формирования положительного опыта родов: улучшение здоровья и благополучия матерей и новорожденных. 2018.
Пока писалось ктг, мы общались с акушеркой, и это общение очень подбадривало и успокаивало. Где-то через минут 20 пришел мой врач, который должен был принимать роды – Машкин Анатолий.
2.Врач, который принимал роды.
Очень молодой врач. Меня это очень удивило, ведь платные партнерские роды должен принимать самый опытный врач на смене. С другой стороны, я обрадовалась его молодости, все-таки молодые специалисты должны поддерживать новые веяния в акушерстве и естественные роды.
Однако я очень сильно ошибалась.
Прошло еще 20 минут. Ктг закончилось писаться, показания были отличные. Пришел врач и пригласил меня одну в смотровую. Это очень насторожило. Сразу посетила мысль, что будут колоть пузырь. Там меня пригласили на кресло. Помимо Машкина было еще два врача. Они не представились. Один из них принимал меня в приемном покое. Положение у меня было незавидное. Бесконечно жаль, что рядом не было мужа.
Меня посмотрел один из врачей и сказал, что раскрытие уже 7-8 см. Представьте, за час с момента поступления в роддом у меня раскрытие увеличилось еще на 3 см. Все хорошо! Схватки работают, пузырь цел, ктг отличное. На что уважаемые врачи предлагают мне проколоть пузырь, т.к. «он свое уже отработал и не несет никакой пользы». Я начала сопротивляться: я понимала, что последствия после прокола пузыря могут быть:
3.Прокол околоплодного пузыря:
а) Останавливает родовую деятельность;
б) Увеличивает вероятность инфицирования в последующих осмотрах;
в) Усиливает болевые ощущения при схватках;
г) Включается протокол роддома родить любой ценой за 12 часов из-за излития вод.
д) Как следствие – окситоцин, стимуляция родов.
Мои доводы были расценены как смешные. Я лежу на гинекологическом кресле, надо мной три мужика, мужа рядом нет, как вы думаете – прокололи мне пузырь или нет? Конечно, прокололи. Более того, дали подписать мне бумагу о том, что пузырь лопнул сам!!!
ТАК ЕСЛИ НАЛИЧИЕ ПУЗЫРЯ НЕ ИМЕЕТ НИКАКОГО ЗНАЧЕНИЯ НА БОЛЬШОМ РАСКРЫТИИ ШЕЙКИ МАТКИ, ПОЧЕМУ ВЫ НЕ БЕРЕТЕ НА СЕБЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, КОГДА ЕГО ВСКРЫВАЕТЕ, И ПОДСОВЫВАЕТЕ МНЕ БУМАГИ????!!!!!
«Использование амниотомии как изолированного метода стимуляции родовой деятельности не рекомендуется».
Источник: Рекомендации ВОЗ по стимуляции родов.
В общем, когда я вышла из смотрового кабинета, вся моя мечта об идеальных естественных родах рухнула. Воды были чистыми, да, действительно, но родовая деятельность остановилась. Пришел Машкин, сделал осмотр. При его виде у меня и у ребенка подскочили показания ктг, я очень сильно расстроилась и разнервничалась, адреналин ударил в кровь, все остановилось. Естественно, как я и предполагала, Машкин предложил окситоцин. Я отказалась, попросила время. Как только врач ушел, все нормализовалось, схватки возобновились
4.Окситоцин.
Наш организм, чтобы запустить процесс родов начинает активно выделять данный гормон – окситоцин, который провоцирует сокращение матки, благодаря чему происходит раскрытие шейки матки — и рождается ребенок. Это если просто. В моем случае выработка этого гормона происходила, все шло своим чередом, матка, ребенок и мое тело готовилось к естественным родам без вмешательств.
Искусственный окситоцин применяется только в крайних случаях, когда необходимо срочное родоразрешение, есть угроза ребенку и роженице.
Наиболее распространенный из побочных эффектов окситоцина – это чрезмерная сократительная активность матки, которая может привести к нарушению кровообращения в этом органе, и, как следствие, к недостатку кислорода у плода.
В моем случае никаких показаний для применения окситоцина не было. И когда меня не трогали своими нескончаемыми осмотрами врачи, то родовая деятельность возобновлялась. Этому способствовала и акушерка. т.к. учитывая практику роддома, понимала, что если я срочно не рожу, то меня ждать не будут, зальют лекарствами и если не поможет, то сделают ЭКС.
Зная все это, я просила доктора дать мне время и не использовать окситоцин, так как знала, что побочные эффекты у этого мед.средства просто ужасные, вплоть до летального исхода ребенка.
После каждого осмотра Машкина моя родовая деятельность останавливалась. Учтите, что пузырь мне прокололи. Раскрытие, по словам Машкина, было полное, но часть шейки отекла и, чтобы снять отек, нужно прокапать спазмалитики, таким образом расслабить шейку матки и все-таки закачать в меня окситоцин, чтобы возобновить родовую деятельность. Иного выходы не было уже. Я согласилась.
И дальше все пошло по сценарию роддома, так как удобно врачам.
К акушерке Ирине присоединилась еще одна — Якубович Светлана. Золотой души человек. Вдвоем с Ириной они пытались мне помочь быстрее разродиться, т.к. знали, что если за меня возьмутся врачи, то уж точно мне несдобровать.
Я уже начала им подыгрывать. Говорить, что у меня начинаются потуги, хотя это просто были схватки, вызванные окситоцином. Но я понимала, что нужно начинать тужиться и рожать на схватках, а то Машкин и Ко сделают мне ЭКС.
А еще меня постоянно пытались уложить на кровать на спину. Это было невыносимо!
«У женщин с низким риском осложнений необходимо поощрять подвижность и вертикальное положение во время родов.»
«Рекомендуется эффективное общение между роженицей и персоналом, осуществляющим уход за ней…»
«Пальцевое вагинальное исследование проводится с 4-хчасовым интервалом…»
Источник: Рекомендации ВОЗ…
Ближе к 4 утра я попросилась на кресло. Окситоцин в меня вливали активно. Стрелка была посередине датчика. Мне говорили тужиться, но тужиться мне не хотелось вообще. Потуг не было. Были просто дикие схватки и всё. Окситоцин делал свое дело, но ни тело, ни ребенок к родам еще готовы не были.
Я думала, что умру на этом кресле. Тужилась я неправильно и кричала. От этого еще больше накрывало отчаяние, потому что понимала, что этим делаю только хуже своему ребенку.
«Рекомендуется поощрять подвижность и вертикальное положение во время родов (с учетом предпочтений роженицы). Рекомендуется поощрять и поддерживать рожениц в естественном натуживании в период изгнания плода.»
Источник: Рекомендации ВОЗ…
5. Прием Кристеллера – это запрещенное, но, увы, регулярно применяемое в наших роддомах пособие, заключающееся в выталкивании ребенка из полости матки в потужном периоде.
Вследствие высокой травматизации новорожденного пособие Кристеллера запрещено во многих странах мира, в том числе и в Беларуси. Этот прием настолько опасен, что во Франции достаточно устного заявления женщины на врача о применении им этого метода, чтобы доктора лишили права заниматься акушерской практикой ПОЖИЗНЕННО.
Я плохо помню, но мне кажется, что я дралась с Машкиным, прием Кристеллера он применил со всей своей мужской дури, давил на живот локтем.
Кстати об эпизио меня тоже никто не спросил!
«Рутинное и свободное применение эпизиотомии (рассечения промежности) не рекомендуется у женщин, у которых роды происходят спонтанно и естественным путем. Ручное давление на живот с целью облегчения родов во втором периоде не рекомендуется.»
Источник: Рекомендации ВОЗ…
В общем, в 4.25 родилась моя девочка, точнее ее из меня достали. Муж сказал, что пуповина не пульсировала, а плацента родилась сразу же за дочкой. В естественных родах пуповина может пульсировать от получаса, а плацента рождается в течение часа, соответственно отслойка плаценты произошла из-за использования окситоцина. Питание и дыхание ребенка происходит через пуповину, соответственно дочка находилась без кислорода какое-то время. Установить это невозможно, но, может быть, опытный врач Машкин знает, раз так усиленно применял прием Кристеллера.
После рождения своей доченьки, первое, что я сделала, это попросила у нее прощение, за весь этот окситоциновый ад, который ей пришлось пережить. Не было абсолютно никакого удовлетворения от своих родов, только дикое чувство вины и опустошенности. Попросила сделать себе наркоз, пока меня будут зашивать. Больше не хотелось боли. Благо, что муж был рядом, и ему дали дочку, пока я отходила от наркоза.
Основным аргументом, по словам моего мужа, в последовательности действий у Машкина было, что он без пяти минут доцент или кандидат мед. наук — я уже не помню, но больше он ничего сказать не мог. Если бы я в своей работе ссылалась на диплом магистра и делала это основным козырем при привлечении заказчика, то я осталась бы без работы. Чтобы люди хотели со мной работать, я тратила часы/дни, месяцы, а то и годы, объясняя, как будет проходить процедура, и какие последствия могут быть для клиентов и для меня. Вот так должен вести себя профессионал своего дела, по-моему, он должен общаться с клиентом и объяснять, в чем преимущество его метода и какие последствия могут быть дальше.
Где-то под утро, ближе к рождению дочки, мой муж задал вопрос бригаде, почему все так происходит. Ему сказали, что, возможно, это из-за поспешного прокола околоплодного пузыря…
После того как я отошла от наркоза, меня перевели на 4 этаж в акушерско-физиологическое отделение. Туда отправляют всех рожениц, а точнее уже пациентов, больных, залечивать раны и последствия от родов на пятом. На 4 этаже отношение персонала выше всяких похвал: все внимательные, добрые и ласковые. Конечно, не без своих нюансов, но это совсем другая история.
Получив опыт родов в вашем роддоме, я сделала выводы:
- Я понимаю, что пока роженицы сами не возьмут на себя ответственность и хоть чуть-чуть не начнут разбираться в процессе родов, то весь этот беспредел будет продолжаться в роддомах Беларуси.
2.Мне ужасно стыдно, что я посвятила очень много времени для изучения вопроса родов, знала все приемы, которые следовало бы не допускать в процессе родов в отношении себя и ребенка. Но не смогла отстоять свои интересы, ни одна, ни с мужем. Единственное в чем моя заслуга, что проживала схватки дома, позволила организму и ребенку максимально подготовиться к родам и приехала на максимальном раскрытии. В обратном случае ЭКС мне бы было обеспечено.
- Мои роды в роддоме длились с 21.20 до 04.25. Львиную долю этого времени я боролась с бригадой и отстаивала свои интересы вместо того, чтобы заниматься рождением своего ребенка. Жаль, что тогда я не знала про документ «план пожеланий в родах»! Все бы было проще.
Спасибо Богу, что никаких видимых последствий для моей малышки и меня (исключая, эпизио и депрессиюL) на сегодняшний день нет. В свою очередь данной бригаде врачей я бы тоже посоветовала поблагодарить Бога.
Таким образом, в связи с вышеизложенным я считаю, что при оказании медицинской помощи в родах было нарушено большинство моих прав пациентки, перечисленных в ст. 41 Закона «О здравоохранении». В частности, проигнорированы мои права на пребывание в организации здравоохранения в условиях, позволяющих реализовать право на безопасность и защиту личного достоинства; право на участие в выборе методов оказания медицинской помощи; право на уважительное и гуманное отношение со стороны работников здравоохранения; право информированного согласия и отказа от медицинских вмешательств, детализированных в ст.ст. 44 и 45 Закона. Многие действия в процессе моих родов называются «акушерской агрессией», согласно нормам ВОЗ и врача акушера-гинеколога, проф. Радзинского В.Е., который согласно информации, полученной из открытых источников, неоднократно приезжал в Минск делиться опытом предотвращения акушерской агрессии в родах, причиняющей вред здоровью матери и ребенка.
В соответствии с вышеизложенным я ПРЕДЛАГАЮ:
- Вынести благодарность акушеркам Дорофейчик Ирине и Якубович Светлане и прошу поощрить их материально. Так же вынести благодарность Ермалович Анастасии, Коженец Анастасии, Струк Анне из акушерско-физиологического отделения и поощрить их материально.
- Машкина Анатолия привлечь к дисциплинарной ответственности за действия, нарушающие права пациента и нормы медицинской этики, причиняющие и имеющие высокие риски причинить вред здоровью и жизни матери и ребенка в процессе родов и создающие неблагоприятные последствия для здоровья после родов. Предлагаю также обязать его прочитать все книги и пособия доктора Мишеля Одена о естественных родах, который приезжал с визитом в Беларусь в 2018 году с целью профессионального обмена опытом и знаниями с беларусскими врачами и акушерками; изучить побочные действия медицинских препаратов в родах и соблюдать право информированного согласия при их применении, последствия прокола околоплодного пузыря и приема Кристеллера, который не одобрен среди приемов родовспоможения в нашей стране и запрещен во многих странах; съездить в Москву для повышения квалификации и практики в 29 роддом и на основании всего этого перестать калечить здоровых людей.
- Принять меры к изменению процессов оказания медицинской помощи в роддоме. Создать условия для физиологических родов с самостоятельной и профессиональной акушерской помощи, когда врач принимает участие в процессе лишь в случае осложнений и не содействует их созданию своими действиями. Сообщить мне о принятых мерах».
«Я принимала участие вместе с мужем в разбирательствах жалобы в роддоме №2 и на Комиссии по этике, заседание которой проходило в 5-м роддоме. На этих встречах на нас с мужем давили, чтобы мы забрали жалобу, чтобы не давать официального ответа.
Но я была уверена в своих оценках обстоятельств родов, нарушении моих прав во время родов.
С одной стороны, в их официальном ответе они сослались, что врачи действовали в соответствии с медицинским протоколом и что невозможно ни подтвердить, ни опровергнуть прием Кристеллера (выдавливание ребенка), потому что нет видеозаписи.
Но с другой стороны, они были вынуждены признать, что «слабость родовой деятельности», которая спровоцировала все негативные последствия, была результатом нарушения интимности в родах, излишних вмешательств в роды, отсутствия «продуктивного контакта со стороны бригады врачей». Комиссия также в официальном ответе вынесла предложение главному врачу роддома №2 принять меры по «оптимизации работы». И мне вернули деньги, которые я заплатила за возможности индивидуального ведения родов и партнерские роды.
Я искренне открываю свою историю, чтобы акцентировать внимание будущих мам, ваш покой во время родов и здоровье вашего ребенка зависит не только от врачей, но и от вас самих в большой степени. И даже, если не удалось защитить себя во время родов из-за того, что не было опыта родов в роддоме раньше, из-за нарушений докторами своих обязанностей, из-за того, что они действуют по привычной, легкой для них схеме, нужно обязательно давать обратную связь после, дабы была возможность изменений к лучшему».
Руководитель информационного-образовательного проекта «Радзины» Вероника Завьялова поделилась своим мнением:
Александра обращалась ко мне во время написания обращения. Она была разбита и искала поддержки в том, что она имеет право дать обратную связь системе и искать защиты и компенсации последствий и своих пережитых эмоциональных и физических травм.
Я очень сочувствовала ей, ее опыту родов. Но к сожалению, такие события — не редкость. Ее ожидания от родов соответствовали мировым рекомендациям по уходу во время родов . И нарушения этих рекомендаций и ее прав могли вызвать проблемы, которые произошли в родах.
Мы знаем, если ты подписываешь договор на «индивидуальное ведение родов» в роддоме, то тебе должна быть обеспечена отдельная палата, где возможно предусмотреть интимность и конфиденциальность, что с тобой во время родов будет только 1 акушерка и 1 доктор, что твой партнер будет настоящим участником процесса родов. И это логично!
Но мы видим совсем иное в обстоятельствах родов Александры. Доктор, например, не объяснил, почему считает необходимым проколоть околоплодный пузырь, не дал возможности принять решение. И поэтому, возможно, предполагая несогласие, перевел женщину в другую палату. В этой палате присутствуют какие-то незнакомые и не представленные роженице лица мужского пола. И они вместе принуждают ее к процедуре… Так проще.
Роды — это интимный процесс, где женщина максимально беззащитна. А тут обнаженная, изолированная от поддержки партнера-супруга, лежит в гинекологическом кресле. И представьте себе как несколько чужих незнакомых мужчин стоят вокруг и участвуют в принуждении, вымогая какое-то согласие, не слыша и не принимая твое «НЕТ». Это обстоятельства изнасилования, а не родов.
Комиссия по этике вынужденно признала, что «слабость родовой деятельности» была результатом нарушения интимности в родах, излишних вмешательств в роды», но на самом деле это было насилием и было бы чудом, если бы роды продолжались после этого наилучшим образом.
Они не признали применение приема Кристеллера, но есть все основания, чтобы верить (свидетельство женщины и ее мужа) и основания, чтобы принимать меры. Во время исследования обстоятельств в родах за 2012-2017гг. о применении приема Кристеллера во время родов заявили почти 30% женщин Беларуси! Это повод для медсистемы, чтобы принимать меры, а не прятать голову в песок или защищаться.
Я поддержала Александру в ее желании подать обращение на обстоятельства своих родов и помогла сформулировать выводы о том, что при оказании медицинской помощи в родах были нарушены большинство ее прав пациентки, перечисленных в ст. 41 Закона «Об охране здоровья». Многие действия в процессе родов называются «акушерской агрессией».
Я считаю, что результат, который получила Александра во время защиты своего достоинства и прав — это уже победа.
Я восхищаюсь силой женщин говорить о своих пожеланиях, требованиях, проблемах, силой защищать себя и своих детей. Я горжусь Александрой! Потому что, если молчать и не обращаться к системе через официальные письменные заявления, предложения и жалобы, нам скажут, что ни запроса, ни проблем нет. Да, именно такой ответ мы получаем: «Никто ничего не просит и не жалуется!» Нет обратной связи — нет проблем. Но на перспективу я мечтаю о том, когда понимание и диалог станут основными инструментами системы. Потому что хорошие условия в родах обеспечивают здоровье женщине и ее новорожденного ребенка.
Женщинам в инициативе «Твое право на позитивный опыт родов!» мы предлагаем инструменты реализации своих прав и создания достойных условий в родах:
+ Использовать «план родов» — заявление о пожеланиях в родах для создания наилучших условий в них, чтобы не давать согласие «сразу на все», как это привычно делают у нас. Скачивайте пример «плана родов» http://planrodov.radziny.by/ , составляйте для себя и смотрите рекомендации по его использованию.
+ Заранее составлять список ответов для приемного отделения , чтобы роды не прекратились во время этого долгого и частично бессмысленного процесса.
+ Организовывать для себя партнерские роды, где партнером может быть не только муж или мама, сестра, а и подруга, доула и кто угодно, кто будет хорошей помощью для женщины во время родов. Вам решать!
+ И советуем всем женщинам после родов давать официальную обратную связь врачебной системе через электронные обращения: благодарности, жалобы или предложения.
Потому что мы имеем право на это! Право на достойные условия в родах и право на ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ И ФИЗИЧЕСКОЕ здоровье для себя и своих детей. Это те самые «Мировые цели устойчивого развития», под которыми подписалась наша страна, и рекламу которых мы видим в метро и на улице. Мировые и наши персональные рекомендации могут привести к переменам там, где они необходимы или к распространению положительного опыта, который есть в отдельных медработников или в отдельных отделениях роддомов.
Если у Вас есть история, которой Вы можете открыто или не открыто (изменив имена) поделиться, пишите на info@radziny.by
Давайте сами создавать условия собственной жизни!
