Как же развита система родовспоможения в других странах? Домашние роды официально признаны и разрешены в Великобритании, Германии, Австралии, Канаде, Голландии, 39-ти штатах Америки, Новой Зеландии, Норвегии, Израиле… При каких условиях можно говорить о их безопасности? Какие исследования в этой теме существуют и какие вопросы были заданы?

В марте 2017 года на сайте БелТА была опубликована статья под заголовком и с выводом о том, что «домашние роды в 13 раз повышают риск потери ребенка». На эту статью часто ссылались как на «беларусскую статистику» домашних родов.

Давайте проанализируем публикации с научными исследованиями о домашних родах и источники статистики по домашним родам в некоторых странах.

КАНАДА, БРИТАНСКАЯ КОЛУМБИЯ

Источник

Читать исследование полностью — на русском

При запланированных домашних родах с сертифицированной акушеркой наблюдается очень низкая и сопоставимая частота перинатальной смертности и более низкая частота акушерских вмешательств и других неблагоприятных перинатальных исходов по сравнению с запланированными родами в стационаре с акушеркой или врачом.

• Частота перинатальной смертности на 1000 родов в группе запланированных домашних родов составила 0,35; а в группе запланированных родов в стационаре – 0,57, если роды принимала акушерка; 0,64, если роды принимал врач.
• Частота акушерских вмешательств у женщин в группе запланированных домашних родов была намного ниже, чем в группе запланированных родов в стационаре с акушеркой: относительный риск составил 0,32–0,36; акушерских пособий 0,41–0,52), а также неблагоприятных исходов со стороны матери (разрывы промежности III-IV степени, 0,41–0,59; послеродовые кровотечения, 0,62–0,77).
• Аналогичные результаты были получены при сравнении с запланированными родами в стационаре с врачом. Новорожденным в группе домашних родов намного реже, чем в группе родов в стационаре с акушеркой, требовалась реанимация при рождении (0,23 –0,37) или терапия кислородом в течение 24 часов (0,37 –0,59).
• Аналогичные результаты были получены при сравнении с запланированными родами в стационаре с врачом: кроме того, у новорожденных после домашних родов реже развивалась мекониальная аспирация (0,45–0,93); а после родов в стационаре новорожденным чаще требовалась первичная или повторная госпитализация (1,39–1,85).

РОССИЯ

• Авторы исследования: Хасанов А.А., Мальцева Л.И., Хамитова Г.В. Казанская Государственная медицинская академия, Казанский Государственный медицинский университет. Опубликовано: «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Том 1. Выпуск 1. Раздел Акушерство.

«…Сравнив полученные результаты, мы обнаружили неожиданную закономерность: там, где роженицы лишены акушерской помощи, происходит не ухудшение (логично ожидаемое), а улучшение исхода родов для матери и плода».

«Улучшение исхода родов наблюдается по всем параметрам, кроме одного — при домашних родах увеличивается средняя кровопотеря, не превышая, однако, допустимой. Большая кровопотеря обусловлена, по-видимому, повышенной группой риска у данного контингента беременных, транспортировкой родильницы в раннем послеродовом периоде в стационар и отсроченным ушиванием кровоточащих разрывов мягких тканей родовых путей…»

Такие выводы специалисты сделали, проведя исследование, в котором приняли участие 110 женщин, рожавших дома. За контрольную группу были приняты показатели работы родильного отделения кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМА.

Итоги исследований следующие:

«…Настоящий анализ позволяет нам утверждать, что чрезмерное увлечение мануальными и инструментальными приемами, принятыми в физиологическом акушерстве, способно нередко нанести больше вреда, чем невмешательство в естественный многотысячелетний процесс деторождения.

Домашние роды в том виде, в каком наблюдаются в отечественном акушерстве, в настоящее время, безусловно, — результат неудовлетворительной организации медицинской помощи населению. Однако родоразрешение женщин минимальной группы риска при нормальном течении беременности и родов в домашних комфортных условиях в окружении близких родственников и в присутствии акушерской бригады, с терпеливым, бережным ведением родов и рациональным невмешательством в физиологический процесс — одно из желательных и перспективных направлений развития современного родовспоможения…»

ГОЛЛАНДИЯ

• В настоящее время 43% всех родов (в Голландии) проходят с участием и под присмотром домашних акушерок. Из них 44% проводятся в медицинских центрах и 56% — дома. Младенческая смертность в таких родах самая низкая во всем мире– 2 на 1000.

Brigitte Jordan, Revised and expanded by Robbie Davis-Floyd, Birth in Four Cultures: A CrossculturalInvestigation of Childbirth In Yucatan, Holland, Sweden, and the United States.Prospect Heights, IL: Waveland Press, Inc., 1993 (Fourth Edition). Page 48.Place, NAPSAC News, Fall- Winter, 1993, p.36)

США

В США в среднем детская смертность равна 8,9 на 1000 (по данным на 1991 год). Самым неблагоприятным штатом является штат Делавер (11,8 на 1000), а в округе Колумбия дело обстоит еще хуже – 21,0.

• Лучше всего ситуация в штате Вермонт – 5,8. Также в Вермонте самое большое число домашних родов во всей стране и больше всего домашних акушерок, сопровождающих роды.
• Шестилетнее исследование, проведенное Департаментом здравоохранения Техаса в 1983-1989 годах, показало, что детская смертность для родов, проводившихся домашними акушерками, составляет 1,9 на 1000, при том, что смертность в медицинских родах составляет 5,7 на 1000.

Janet Tipton (Editor), Is Homebirth for You? 6 Myths About Childbirth Exposed. Big Sandy, TX: Friends of Homebirth, 1990. The study cited in this quote is: Berstein & Bryant, Texas Lay Midwifery Program, Six Year Report, 1983-1989. Appendix VIIIf. Austin, TX: Texas Department of Health.

• Результаты домашних родов, превосходящие клинические, дают основания предполагать, что философия госпитального акушерства с его спешкой и ускорением родов не отвечает интересам матери и небезопасна для ребенка.
• В табл. 1 приведены результаты исследования, проведенного исследовательской группой д-ра Льюиса Мэла. Это одно из самых крупных клинических исследований на данную тему. 1056 домашних родов сравнивались с 1046 больничных. Выборки были сопоставимы между собой. Для каждой роженицы из группы домашних родов была подобрана пациентка из группы больничных родов той же расы, того же возраста, срока беременности, числа ранее рожденных детей, образования и социального статуса, тем же предлежанием, имеющая такой же балл степени риска и те же основные факторы риска. Обе группы прошли курс подготовки к родам и регулярно наблюдались до родов у акушеров.

Табл. 1 Результаты исследования, проведенного группой д-ра Льюиса Мэла

Источники:

• Правозащитный центр «Покров»

Основная часть работы по поиску и обработке информации для статьи о статистике домашних родов проделана российской правозащитницей, адвокатом и психологом Ариной Покровской в октябре 2013 — оригинал статьи. Дополнено в целях публикации Вероникой Завьяловой.

Способность рожать и статистика безопасности домашних родов с учетом результатов метаанализа и науки:

Доктор, ученый Мишель Оден в своей книге «Роды и эволюция Homo Sapiens» пишет:

«Обобщение недавно опубликованных статистических данных позволяет предположить, что роды в современном мире становятся все более трудными. Нужно принимать во внимание не только такие факторы, как ненадлежащая обстановка в больницах, — эти нарастающие затруднения особенно значимы в случае домашних родов.  Сложности, возникающие в домашних родах, оценивались в авторитетном метаанализе (сопоставлении данных, полученных в нескольких исследованиях, где использовались сходные протоколы), опубликованном в The American Journal of Obstetrics and Gynecology (Wax et al. Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital birth: a metaanalysis, … 2010; 203 (3) DOI : 10.1016/j.ajog.2010.05.028.). Во всех исследованиях, рассмотренных в этой работе, сравнивались результаты запланированных домашних родов с запланированными родами в клинике – это лучший метод из возможных, поскольку рандомизированные контролируемые исследования здесь неприменимы. Отметим, что в работах, где сравниваются состоявшиеся домашние роды с состоявшимися клиническими, риск родов, планировавшихся как домашние, получается заниженным, поскольку случаи, потребовавшие госпитализации в родах, не учитываются. Исследования, включенные в метаанализ, проводились в развитых западных странах (США, Великобритании, Канаде, Австралии, Швейцарии, Нидерландах и Швеции) и были опубликованы на английском языке в медицинских журналах, рецензируемых независимыми экспертами.

Среди результатов, содержащихся в этом метаанализе, есть блок данных особой важности, о которых нам следует помнить. Обратим внимание на то, что в группе плановых домашних родов до 37% первородящих приходилось госпитализировать в процессе родов. Подчеркнем и то, что уровень неонатальной смертности (смертности в период между рождением и 28-м днем жизни) оказался вдвое выше после плановых домашних родов, чем после плановых родов в клинике, и почти втрое – среди новорожденных без пороков развития. … Исследование Совместной группы «Место родов в Англии» пришло к сходным заключениям: среди первородящих госпитализация при родах вне акушерского стационара была в пределах 36-45%. То, что современные женщины рожают трудно, подтверждает и китайское исследование: здесь в масштабах популяции доля кесаревых сечений составила 56%. …и при 56% кесаревых сечений не исключаются сложные вагинальные роды (рождение при посредстве щипцов и вакуум-экстракции).

Конечно, для интерпретации такой статистики нужно, помимо снижения способности женщин рожать, учитывать и много других факторов. …»

Во время выступления в сентябре 2008 года в Московском государственном университете им. М.В. Ломоносова доктор Мишель Оден говорил:

«Вопрос: Как Вы относитесь к домашним родам в России (если Вы в курсе)? Являются ли они опасными, или это хорошая альтернатива?

М.Оден: Я могу поговорить про домашние роды. Потому что после того, как я поработал много лет в госпитале, мне довелось участвовать во многих домашних родах. До того, как я буду говорить о Российской Федерации, я скажу очень коротко, что я узнал из своего собственного опыта. Особенно, после 2000 года.

Возможно, вы знаете, в Лондоне становится все больше и больше женщин, называемых «доула». Этот термин сейчас употребляется очень часто. Доула — это мама. Типичная мамаша, у которой есть опыт собственных самостоятельных родов и которая может послужить фигурой матери для рожающей женщины. Той, на кого современная женщина могла бы положиться до родов, во время родов и после них. В общем-то, доула — это даже не профессия. Тем не менее, доула — это весьма информированная, просвещенная женщина.

В Англии, чтобы роды считались легальными, законными, при них должен присутствовать квалифицированный специалист. В практическом плане это означает, что доула должна вызвать или сертифицированную акушерку, или дипломированного доктора. Я знаком, в частности, с одной из доул. У нее очень богатый опыт деятельности в качестве доулы, но, конечно же, она занимается только легальными родами. В начале родов доула должна либо отправиться с роженицей в больницу, либо позвонить и вызвать на дом акушерку. И часто бывает так, что акушерку заранее и не знаешь, как говорят, «заодно и познакомились». Если моя знакомая доула знает, что я в настоящее время в Лондоне (если я не в Москве и не в Буэнос-Айресе), она зовет меня, и мое присутствие как дипломированного врача делает эти роды законными.

В этом случае моя роль сводится к следующему. Я остаюсь на кухне и разговариваю с папой. Я, как правило, стараюсь папу чем-нибудь занять (у меня тысячи возможных тем для того, чтобы поговорить с папами). Я оставляю тех двух женщин в другом конце дома или другой части квартиры. У этой доулы совершенно потрясающая способность вести роды. Просто исходя из того, какое положение занимает будущая мать, какие она издает звуки. У нее потрясающая способность молчать! Иногда я бываю совершенно поражен, как современные женщины могут легко рожать, если никого нет вокруг, кроме опытной женщины, которая символизирует собой мать.

Почему я эту историю рассказываю? Я хочу подчеркнуть, что дело заключается не в разнице между домашними и роддомовскими родами. Дело заключается в том, что нужно создать определенную обстановку. Когда женщина рожает, вокруг нее должно находиться как можно меньше народа, в идеале — никого, кроме опытной молчаливой женщины-матери. Возможно, в будущем мы придем к тому, что исчезнет граница между домашними родами и родами в больничных условиях. Но в настоящее время больничные роды проходят в очень урбанизированной обстановке. Мы живем, как правило, достаточно близко к больнице, в которую легко доставить женщину. Так что вместо того, чтобы противопоставлять больничные и домашние роды, нужно соединить обстановку покоя и уединения, которая достигается дома, и те условия, которые предлагает больничная родильная палата. Это вопрос сегодняшнего дня, важный для современного урбанизированного общества.

Хочется особо выделить такую страну, как Нидерланды. Вы, возможно, знаете, Нидерланды — довольно специфическая страна, в том числе и в системе родовспоможения. Примерно 30% детей рождается дома. И, что характерно для Голландии, 80% акушерок — это независимые акушерки со своей собственной независимой практикой. Когда голландка узнает, что беременна, первое, что она делает — звонит ближайшей акушерке.

Следует ли женщине сходить на консультацию к врачу во время беременности, и будет ли нужно присутствие врача во время родов — такие решения принимает чаще всего акушерка независимой практики. Но если женщину не устраивает совет врача, она пойдет к другому и попросит у него совета получше. В чем заключается разница между этой системой и другими? Когда начинаются роды, женщина прежде всего звонит своей акушерке. Как правило, акушерка приезжает к ней на дом, и выясняет, что происходит. У нее нет предварительного настроя на очень быстрые или очень легкие роды. Акушерка предпочитает не идти на риск помешать ходу родов изменением обстановки вокруг женщины. А везти ее куда-то — это изменить обстановку. Если же, с другой стороны, домашние роды идут вяло, без прогресса, все это затягивается достаточно долго, тогда она просто принимает решение, что надо ехать в больницу. Но и после того, как женщина попала в больницу, акушерка остается центральной фигурой.

Безусловно, в такой стране как Россия в одночасье ввести голландскую систему невозможно. Но хотелось бы пожелать, чтобы постепенно, шаг за шагом мы стали вновь понимать, как много могут дать элементарные уединение и покой. И какие возможности в этом плане может предоставлять больница. Это очень большой вопрос, и он касается любой страны мира.

Голландская система уникальна в своем роде. Во всех прочих индустриализированных странах количество домашних родов — не более 2%. Так что посмотрим, как будут меняться дела в России в будущем.»

(Смысл этого выступления в целом можно перенести и говоря об условиях в родах в Беларуси).

• ПРАВО И ЗАКОН О ДОМАШНИХ РОДАХ:

— Несут ли родители ответственность за вред здоровью ребенка в домашних родах?

Нет никакого правила или закона о том, что рожать можно только в медицинском учреждении. Наоборот, есть нормы о добровольности медицинской помощи, а также научная литература и статистика ряда государств, подтверждающая достаточную безопасность домашних родов, в том числе родов после кесарева сечения.

В некоторых резонансных случаях, освещенных в СМИ, журналисты пытаются представить дело так, как будто за гибель ребенка в домашних родах возможно привлечение родителей по статье «Причинение смерти по неосторожности».

Однако для этого нужно будет доказать ряд взаимосвязей:

— тот факт, что смерть ребенка абсолютно точно можно было бы предотвратить в родильном доме. Такое доказать достаточно сложно – в роддомах тоже есть статистика детской и материнской смертности и как показывает статистика домашних родов в исследованиях некоторых стран, уровень смертности в роддоме выше;

— тот факт, что виновные должны были предвидеть, но не предвидели опасные последствия. Если не было подозрений по здоровью матери и ребенка до момента родов, которые являлись бы абсолютным показанием для медицинского вмешательства, если мать вела социально положительный образ жизни (посещала врача по разумной необходимости получить медицинскую помощь и консультацию, не «кололась» и т.д.), то предвидеть факт наступления опасных последствий невозможно, можно только допускать их как дома, так и в больнице.

Если же лицо не должно было или не могло предвидеть наступления смерти потерпевшего, уголовная ответственность исключается ввиду невиновного причинения вреда.

На основании изложенного ясно, что в случае непредвиденного вреда здоровью или гибели ребенка в домашних родах (умышленное причинение вреда я здесь не рассматриваю), нет оснований  привлекать родителей к уголовной ответственности.

Право информированного согласия или отказа в правах пациента говорит, что женщина в беременности и родах вправе делать личный выбор и принимать решение. Она может и ошибаться. Как ошибаются и врачи в своих решениях и практике. Но решение в отношении своего тела, своего ребенка, своих беременности и родов достаточно компетентна и полномочна принимать именно женщина.

Вопрос еще и в том, как и какая информация была предоставлена женщине медицинскими работниками, чтобы она могла реализовать в полной мере право информированного согласия или отказа. Например, вопрос установления доверия в отношениях, в оказании услуг – должно быть целью и обязанностью врача в общении с пациентом. Если говорить о принципах доказательной медицины. Есть законодательная база – Закон «О здравоохранении» и права пациента для того, чтобы принципы доказательной медицины медицинские работники соблюдали в своей практике повсеместно.

Ремарка на основании статьи Арины Покровской «Акушерка и закон»

Права человека в родах: «Когда закон ограничивает выбор женщины в родах вместо поддержки, это делает роды менее безопасными и только.

Право человека на неприкосновенность частной жизни обеспечивает объектив, через который законодательство рассматривает роды и акушерское дело. Закон имеет только одну задачу в сфере репродуктивного выбора женщин — спросить, «Что женщины на самом деле хотят? И как система здравоохранения может обеспечить эти выборы с точки зрения здоровья и безопасности?»
В случае внебольничных родов, надежным способом сделать это, является содействие прозрачности, уважению и сотрудничеству акушерок и медицинских работников.»

• Материнство и право — справочник
• Основные статистические данные в сфере родовспоможения в Беларуси
• Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения
• Домашние роды и закон: комментарий в связи со случаем в Витебске.
• О родах в Голландии: «Записки из Амстердама»
• Китай: «Естественные роды в роддоме существенно сэкономят государственный бюджет»
• О кампании «Радзіны» — поддержи проекты кампании для улучшения условий в родах!
• Заявление ВОЗ «Предупреждение и устранение неуважительного и жестокого обращения с женщинами во время родов в медицинских учреждениях»
• Беременность и роды: время задавать вопросы
• Мишель Оден — доктор-акушер, ученый, гуманист — биографический очерк